Havana, Sunday, July 4, 2010. Year 14 / Number 186
Fighting for Life is our Duty
says Doctor assisting Cuban Hunger Striker

Doctor Armando Caballero. Photo Ismael Francisco

Interview with one of the doctors assisting Cuban hunger striker Guillermo Fariñas.

South Journal–Science, humanism, professionalism and the most advanced and costly treatments are all part of the fight for the life of patient Guillermo Fariñas. It takes science because he has received the most modern scientific treatment; it takes humanism and professionalism because he is currently being assisted by prestigious specialists, who base their work on the principle that fighting for human health is the first thing to do. And making use of the most advanced and costly treatments means that the Cuban state has not spared efforts to guarantee this person the necessary pharmaceuticals currently used in the most renowned medical centers, while many of those medications have been purchased abroad.

Fariñas was hospitalized March 11 at the intensive care unit of the Arnaldo Milian Castro University Hospital, in central Santa Clara city. For over 120 days he has staged a hunger strike that has put his life at risk.

Interested in his current health situation, Cuban journalists visited the institution in the central Cuban province and met with doctor Armando Caballero, who heads the Intensive Care Service at the hospital.

The first question to be answered by the medical specialist was how it is possible for this person to have survived after a four-month hunger strike.

“That is the question every body asks,” the doctor said and went on to explain that “actually a person who does not take any food at all can not survive such a long time, though this is not the case of Fariñas.”

Doctor Caballero said that “this patient voluntarily rejects to eat orally. He has been in this situation for 125 days, since he stayed for two weeks in his home where, he said, he did not eat any food before being hospitalized in our center. He has been here for 110 days now. We received him with certain physical deterioration and he was hospitalized for this reason. He consciously accepted parenteral nutrition; that is, feeding him through his veins.

The patient is being administered amino acids that have the proteins needed by the human body; he is also being given lipids, vitamins and minerals, “everything required by a balanced diet for just any human being,” the doctor explained and recalled that “Fariñas arrived here weighing 63 kilos, and at present he weighs between 67 and 69 kilos. He has gained weight while in hospital and this is due to parenteral nutrition.”

How much threatened is his health at this point?

Appropriate parenteral nutrition requires that some nutrients with high molecular weight enter the central veins of the human body. This means that we have to lead catheters into important veins on the upper part of the body, such as the subclavian and the internal jugular veins and that may have risks and complications particularly when these catheters take high-molecular-weight food like amino acids and hypertonic dextrose.

In these cases, the risk of blood infection increases in patients taking this type of nutrition for a long time and who may be contaminated or infected with bacteria, fungi, or they can even suffer from other complications such as the one Fariñas is suffering from at this moment.

–But are these complications somehow related to medical procedures or to the attention he has received?

No, not at all. These complications are commonplace in patients submitted to this kind of nutrition.

For instance, we have had to change the catheter ten times during the 110 days Fariñas has been with us. During his 251-day hunger strike in 2006—when he also was hospitalized here—we had to use 37 catheters on him. I have been working in intensive care for 37 years and I have never seen a patient who has been administered this treatment so many times.

We have fought four infections in this particular case; they were detected on time and were fought with appropriate medications. The germs were immediately isolated and effectively fought with antibiotics and other specific measures.

Since last weekend the patient has suffered from another complication, which is not only an infection; it is something more serious. He developed a thrombophlebitis of the jugular-subclavian component of his neck veins. This thrombus is very dangerous since it can detach itself or loose off and go directly to his heart and then to his lungs thus causing a pulmonary thromboembolism that may kill a person.

This inconvenience is quite frequent at hospitals and it is one cause for sudden death particularly when thrombi are big. But the thrombus may not detach and dissolve with the treatment we are now applying based on anti-clotting medications and antibiotics. In this case, we have been able to isolate the germ that caused the phlebitis of central veins, which is associated to the presence of a vein thrombus at the jugular-subclavian segment.

Since last Sunday we have observed a slight improvement though we can not discard a more serious complication. Nobody knows here or in any part of the world if this thrombus will loose off or not.

We have all necessary medications; and when we detected this complication last Saturday we had a collective discussion of the diagnosis and treatment and we confirmed this condition based on cutting-edge technology.

–Is this the limit of medicine in the fight for the life of this patient?

We are on the limit, particularly now. A topic we have addressed with him many times—since we maintain good doctor-patient relations—is that he should quits his voluntary strike and begin to eat so that he can get the energy he needs after he suffered from the fever caused by this infection.

It will be hardly possible for us to use a new catheter to keep feeding him because other complications might appear, while one is already affecting him. Taking food is crucial in his case to keep fighting for his life.

–What could this behavior maintained by Fariñas bring about?

We are considering that it could worsen his condition particularly the nutritional element, which we have thus far maintained somewhat stable despite his rejection to take food orally.

–And what if he decides to eat?

The patient is perfectly prepared to take food. There is no contraindication in this respect. Only his willingness could be an important medical factor to solve his health condition.

–And what are the established medical rules in the face of a patient who has decided not to take any food?

As I said before, during my 37-year intensive care work I have seen nearly 20, 000 patients, but Fariñas has been the only one whom I have assisted in two occasions because he has voluntarily rejected to take food orally for a long time. This is not common. I have seen many cases in this medical service, and I have also assisted people who have attempted to commit suicide for certain reasons, but in the end most of them wanted to live. This is precisely what the doctors in this ward are asking Fariñas for: that he should contribute to fight for his life.

And answering your question, it is not about rules; it is just medical ethics what counts. One major ethical principle is that implying autonomy, which establishes that you can not apply any procedure on a patient without having his consent first. We respect that very much.

Fariñas is conscious, well oriented and he enjoys all his mental capacities, so he has his full right to accept or not, according to his own free will, the application of any medical procedure. In my view it is wrong the right that people have to terminate with their lives. I have told Fariñas that he has maintained a behavior that is going against his physical integrity.

We are doctors to save lives; however, our stance in the face of a case like this one is to respect the patients´ will. We can not fight that will unless the patient is unconscious and his or her closest relatives approve it.

–Could you explain more about the attention Guillermo Fariñas is receiving?

Like all our patients, Fariñas is privileged. He has a companion 24 hours. He has a TV set to watch the World Soccer Cup and everything he likes to watch; he also has direct phone communication like the other patients in this ward. Out of the medical context, all these things are important for the spirituality of the patient.

Intensive care is very expensive around the world. Fariñas, like any other Cubans who may need this service, does not have to pay a single cent for it thanks to our health system.

I have had the chance to work abroad, in underdeveloped countries and in first world nations. I stayed in France one and a half year and I was able to see how costly it is to provide a patient intensive care services. Maintaining the service really costs very much.

–And how about medical qualification, the equipment used, extra tests that have been practiced?

While under this medical treatment, he has with him the whole intensive care team. They are ten medical specialists; half of them have a Second Degree in Intensive Medicine and Emergency Care. They all are treating Fariñas. Day after Day, they have collective discussions of his case; they consider his progress, what actions to take, if there is anything else we should get.

–You said something interesting: “anything else we should get.” Question: get it where? Here? Abroad?

Here and abroad. We have purchased pharmaceuticals for this and other cases because we have to purchase many of the medications abroad.

For instance, all parenteral nutrients for Fariñas, which include amino acids, lipids, vitamins and oligo-elements come from Europe and Cuba purchases them, not only for this case but also for other Cubans who need them; however, the only patient needing them because he does not want to eat is Fariñas.

–Do you have any idea of the cost that Fariñas´ treatment implies for the country?

Contrasting the cost paid by Cuba with that paid by other countries is not possible. Cuban medicine perhaps is the cheapest of the world and it may be one of the most efficient because here it is a non-profit activity.

What I am sure of is that one day of work at an intensive care unit, in any First World nation, would never cost less than 1,300 dollars, and that does not include medications and complementary tests; and in this specific case we are talking about 110 days and more than 300 lab tests.

For instance we control this patient´s glycemic levels and we have done 96 controls up to date, meaning nearly one a day.

We have already treated him for four serious bacterial vascular infections that have required antibiotics; we have administered 66 tests to measure electrolytes in blood and correct any unbalance; we also measure his urea levels nearly every day to evaluate his body nitrogen loss and maintain an appropriate balance.

We constantly monitor his system to avoid any alteration, which has allowed us to keep Fariñas, after 120 days, in an acceptable good nutritional state, though always at risk since the ideal thing is taking food.

We have taken electrocardiograms, x-rays, ultrasounds, scans; we have study everything that has been necessary for his case.

–You said that the doctor-patient relation with Fariñas has been good. How do you evaluate the doctor-family relation?

I have spoken with his mother, his wife and an uncle of his, as well as with some of his friends. We have a good doctor-patient relationship that helps in everything except for eating his food, which is an almost constant petition of ours.

I think that relations between Fariñas, his family and the team of doctors and nurses are appropriate. During the time he has spent here, I had not heard the slightest complaint about the attention he has received. On the contrary, he always talks about the professionalism of the personnel that assists him, about the high quality of doctors and even he says that he does not want to go anywhere—despite the proposals they have made him to take him abroad, as he says. However, he says he will not go because here he is with those who have saved his life. He trusts our medicine.

How do you evaluate the current situation of Guillermo Fariñas?

At present, the patient is facing potential danger to his life because it depends on the progress of this thrombus he has in the converging left jugular subclavian area, which is receiving appropriate treatment. I wish this thrombus disappears and becomes another complication solved by our team of doctors and nurses, since this is what we will keep doing to preserve his life.

English version of Spanish original published at Cubadebate

Also read here:

Raul Castro: Cuba will never Yield to Blackmail, no Matter the Consequences

Lies and Facts in the Media War against Cuba

Source of this English translation:
http://lchirino.wordpress.com/2010/07/03/fighting-for-life-is-our-duty-says-doctor-assisting-cuban-hunger-striker/

Entrevista al doctor Armando Caballero, jefe de los Servicios de Terapia Intensiva del Hospital Universitario Arnaldo Milián Castro, de Santa Clara. Consideraciones sobre el estado de salud del paciente Guillermo Fariñas

Ciencia, humanismo, profesionalidad y los más avanzados y costosos tratamientos se han empleado en la lucha por salvarle la vida al paciente Guillermo Fariñas. Ciencia, porque se le han aplicado los últimos adelantos para atender su caso; humanismo y profesionalidad, porque recibe los servicios de prestigiosos especialistas, quienes enarbolan la máxima de que luchar por la salud del ser humano es lo primero; y los más avanzados y costosos tratamientos, porque el Estado cubano no ha escatimado esfuerzos por garantizarle a esta persona los medicamentos necesarios de última generación, que se emplean en los más reconocidos centros asistenciales, muchos de los cuales son adquiridos en el exterior.

Fariñas fue ingresado el 11 de marzo en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario Arnaldo Milián Castro, en la ciudad de Santa Clara. Desde hace más de 120 días inició un ayuno voluntario que pone hoy en peligro su vida.

Interesados en su actual estado de salud nos dirigimos a la institución asistencial ubicada en la central provincia cubana y conversamos con el doctor Armando Caballero, jefe de los Servicios de Terapia Intensiva del hospital.

La primera interrogante que le hicimos al especialista de Segundo Grado y fundador de esa unidad asistencial, es que nos explicara desde su experiencia cómo es posible que esta persona, transcurridos cuatro meses en ayuno aún sobreviva.

"Es la pregunta que se hace todo el mundo —expresó—, realmente una persona sin ingerir alimentos por vía alguna no puede sobrevivir tanto tiempo, pero este no es el caso de Fariñas".

Explicó el doctor Caballero que "este paciente se niega voluntariamente a comer por vía oral. Lleva 125 días en esta situación, pues estuvo dos semanas en su casa durante las cuales dice que no ingirió alimentos antes de ser internado en nuestro servicio, donde lleva 110 días. Lo recibimos con cierto deterioro físico y por esa razón fue internado. Él aceptó, estaba consciente de que le aplicáramos nutrientes, alimentación por vía parenteral, o sea, por las venas.

El paciente está recibiendo aminoácidos que conforman las proteínas que todo el organismo necesita, también se le provee de lípidos, vitaminas y minerales, "todo lo que requiere una dieta balanceada para cualquier ser humano", señaló el galeno y acotó: "A tal extremo que Fariñas llegó a nuestra sala con 63 kilos de peso y en la actualidad está oscilando entre los 67 y 69 kilos. Ha aumentado su peso corporal durante su ingreso y ha sido precisamente por la alimentación parenteral que está recibiendo".

Para hacer la alimentación por vía parenteral se requiere que algunos nutrientes que tienen una alta osmolaridad (peso molecular) pasen por vías centrales del organismo humano. Es decir que se requiere cateterizar venas importantes de la parte superior del cuerpo como son las subclavias y las yugulares internas, lo que tiene sus peligros y complicaciones, particularmente cuando por esos catéteres parenterales van alimentos hiperosmolares, tales como aminoácidos y dextrosa hipertónica.

En tales casos, los riesgos de infecciones en la sangre aumentan en los pacientes que tienen de forma prolongada ese tipo de alimentación, quienes son propensos a contaminarse e infectarse con bacterias o con hongos, incluso pueden contraer otras complicaciones como la que ahora ha desarrollado este paciente.

En lo absoluto. Esas complicaciones son comunes en los pacientes sometidos a una alimentación de esta naturaleza.

Por ejemplo, a Fariñas en los 110 días que lleva en nuestra sala hemos tenido necesidad de cambiarle el catéter diez veces. Durante su ayuno de 251 días en el 2006 —cuando también estuvo ingresado en este servicio— hubo que pasarle 37 catéteres. Yo llevo 37 años trabajando en terapia intensiva y jamás atendí a un paciente al que se le haya aplicado tantas veces este proceder.

A este caso le hemos combatido cuatro infecciones que se detectaron a tiempo y se resolvieron con los medicamentos adecuados cuando se trata de estafilococos áureos que se desarrollan en la sangre. El germen en cada ocasión fue aislado de forma inmediata y combatido eficazmente por los antibióticos y medidas específicas.

Desde el pasado fin de semana el paciente ha hecho otra complicación, que no es solo una infección, es un poco más seria. En esta ocasión hizo una tromboflebitis del componente yugulo-subclavio en las venas del cuello. Ese trombo tiene un gran peligro, pues puede desprenderse e ir directo al corazón y de ahí a los pulmones, y provocar un tromboembolismo pulmonar que puede matar a una persona.

Ese inconveniente se ve con relativa frecuencia en los hospitales y es una de las causas de muerte súbita, cuando los trombos son grandes, pero también puede no desprenderse y ser disuelto con el tratamiento que estamos aplicando de anticoagulantes y antibióticos. En esta oportunidad también hemos logrado aislar el germen que provocó esa flebitis de venas centrales, que en este caso se asocia a la presencia de un trombo venoso en el segmento yugulo-subclavio.

Desde el domingo hasta hoy hemos visto una discreta mejoría, aunque no podemos afirmar que se descarte una complicación más seria. Nadie lo puede saber, ni aquí ni en ninguna parte del mundo, si ese trombo se desprenderá o no.

Disponemos para esto de todos los medicamentos necesarios; además, cuando el sábado pasado detectamos esta complicación del paciente discutimos colectivamente el diagnóstico y tratamiento, y confirmamos la patología con tecnología de punta.

Estamos en los límites, sobre todo ahora; un tema que hemos hablado mucho con él —con quien tenemos buenas relaciones médico-paciente— es que abandone su ayuno voluntario y comience a alimentarse para poder recibir las energías que necesita por las fiebres presentes a causa de esta infección.

Estamos casi imposibilitados de alimentarlo por otro catéter, porque podrían aparecer otras complicaciones, cuando ya hay una en curso. Ingerir alimentos en su caso es un elemento importante en la lucha por la vida.

Consideramos que podría ser un empeoramiento de su cuadro, particularmente nutricional, el cual hasta este momento lo hemos mantenido bastante estable pese a su negación de ingerir alimentos por vía oral.

El paciente está perfectamente preparado para la ingestión de alimentos. No hay ninguna contraindicación al respecto. Solamente su deseo puede ser un factor médico importante en la solución de su problema de salud.

Como ya dije anteriormente, en mis 37 años en terapia intensiva he visto casi 20 mil pacientes, pero Fariñas es el único que he atendido en dos ocasiones porque se ha negado voluntariamente a ingerir alimentos oralmente de forma prolongada. Eso no es habitual. He visto muchos casos en este servicio, incluso he sido el médico de personas que han hecho intentos suicidas por determinadas razones y al final la mayoría quiere la vida. Eso es lo que los médicos de esta sala le estamos pidiendo a Fariñas: que contribuya a la lucha por su vida.

Respondiendo la pregunta, no existen normas, solo es la ética médica lo que vale. Uno de sus principios fundamentales es el de la autonomía, que establece no aplicar algún proceder a un paciente sin su consentimiento. Eso lo respetamos mucho.

Fariñas es un paciente que está consciente, orientado, en pleno uso de sus facultades mentales y por tanto está en su derecho de aceptar o no, por propia voluntad, la ejecución de cualquier acto médico. Es, a mi criterio, un mal derecho que tiene la gente a matarse. Yo le he dicho a Fariñas que tiene una conducta que atenta contra su integridad física.

Somos médicos para salvar vidas; sin embargo, la norma ante un caso como este es respetar la voluntad de los pacientes. No podemos luchar contra esa voluntad, a menos que éste se encuentre inconsciente y sea aprobado por sus familiares allegados.

Esta persona, como todos nuestros pacientes, es privilegiado. Dispone de un acompañante las 24 horas. Tiene un televisor donde ve el mundial de fútbol y lo que le gusta; además, cuenta con un teléfono directo, al igual que el resto de los ingresados en la sala. Fuera del contexto médico, esas facilidades son importantes para la espiritualidad del enfermo.

La terapia intensiva es cara en el mundo. Fariñas, como todos los cubanos que necesitan de este servicio, no paga un centavo, gracias a nuestro sistema sanitario.

Yo he tenido la oportunidad de trabajar en el extranjero, en países subdesarrollados y en naciones del primer mundo. En Francia estuve un año y medio y pude observar lo costoso que resulta la atención de una persona ingresada en cuidados intensivos. Cuesta muy caro mantenerlo.

Ahora en el tratamiento médico tiene a su disposición a todo el equipo de terapia intensiva. Son diez médicos especialistas, de los cuales la mitad son de Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Todos ellos trabajan con Fariñas. Día por día se discute colectivamente el caso de este paciente, cómo evoluciona, qué hacer, si falta algo para buscarlo¼

Aquí y en otros países. Se han comprado medicamentos para este y para otros casos, porque muchos de los medicamentos tenemos que adquirirlos en el exterior.

Por ejemplo, todos los nutrientes parenterales de Fariñas que son aminoácidos, lípidos, vitaminas y oligoelementos vienen de Europa y eso lo compra Cuba, no solo para el caso en cuestión, sino para otros cubanos que lo necesitan; sin embargo, el único que lo precisa porque no quiere comer, es Fariñas.

Comparar los costos de Cuba con otros lugares es casi imposible. La medicina cubana es, quizás, la más barata del mundo y tal vez una de las más eficientes, porque aquí no se lucra con la medicina.

De lo que sí doy fe es que un día en una unidad de cuidados intensivos, en cualquier país del primer mundo, no baja de mil 300 dólares, sin contar los medicamentos y exámenes complementarios, y estamos hablando en este caso de 110 días y más de 300 pruebas de laboratorio.

Por ejemplo, nosotros le hacemos a este paciente el control de la glicemia. Hasta hoy le hemos realizado 96, casi uno diario.

Ya le tratamos cuatro infecciones vasculares bacterianas graves que han requerido antibióticos como vancomicina, ciprofloxacina, gentamicina y rocephin; le hemos practicado 66 ionogramas para medir los electrolitos en sangre y corregir cualquier alteración; le calculamos casi a diario la urea de 24 horas para evaluar el gasto nitrogenado de su organismo y garantizar un balance adecuado.

Constantemente hemos monitoreado su sistema para evitar cualquier tipo de alteración; es lo que nos ha permitido que el estado de Fariñas, después de 125 días, se mantenga nutricionalmente bastante aceptable, pero siempre con peligro, porque eso como quiera que sea resulta antifisiológico, lo ideal sería comer.

A esta persona se le han efectuado electrocardiogramas, radiografías, ultrasonidos, tomografías multicortes. Hemos estudiado todo lo que ha sido necesario.

He conversado con la madre, la esposa y un tío, así como otras amistades. Hay una buena comunicación medico-paciente, que logra todo menos que coma, una petición casi constante que le estamos haciendo.

En resumen, yo creo que la relación que han tenido Fariñas y su familia con el equipo médico y de enfermeras de nuestro servicio es adecuada. En el tiempo que lleva ahí no he recibido la más mínima queja de la atención que se le brinda. Todo lo contrario, él siempre habla de la profesionalidad del personal que lo atiende, de la calidad de los médicos¼ incluso, dice que no quiere irse para ninguna parte —pese a que le han hecho, según refiere— propuestas para llevarlo al extranjero. Sin embargo, afirma que no se va porque aquí está la gente que le ha salvado la vida. Él confía en nuestra medicina.

¿Cómo evalúa la situación actual de Guillermo Fariñas?

Hoy el paciente tiene un peligro potencial de muerte, porque depende de la evolución de ese trombo que tiene alojado en el confluente yugulo subclavio izquierdo, el cual se está tratando adecuadamente. Ojalá desaparezca, se convertiría en una complicación más resuelta por nuestro equipo de médicos y enfermeras, lo que continuaremos haciendo para preservarle su vida.